Differential Diagnosis
Many injuries colored by the pigment melanin pigment or blood can be mistaken for malignant melanoma: basal cell epithelioma, dysplastic nevi, blue nevi, Dermatofibroma, all types of moles, bruises, thrombosis angiomas, venous lakes, botriomycomes, warts Seborrheic …
The recent increase, bleeding, ulceration, or the appearance of a darker hue are indications to the surgery or biopsy of pigmented lesions.
Unfortunately, these signs mean that the melanoma has invaded the general skin deep.
Early diagnosis is possible if the biopsies are performed on lesions with:
* Colorful colors (brown or black with hints of red, white or blue);
* The irregular relief palpable or visible;
* Limits irregular with indentations and notches.
Treatment
The surgical excision of the initial injuries is needed.
The only way to deal effectively and obtain optimal prediction is early detection of the tumor by inspection and practice a biopsy to evaluate histologically the thickness.
Indeed, a biopsy can determine the optical micrometer the maximum thickness of melanoma. The degree of lymphocytic infiltration, which reflects the intervention of the defense system of the body, may be related to the degree of invasion. The lymphocytic infiltrate is the most important in the more superficial lesions, and it decreases with the depth of tumor cell invasion.
The survival rate depends on the thickness of the tumor at diagnosis. No recurrence or metastasis was observed for tumor thickness less than 0.76 mm.
Stage 1: isolated primary tumor
The surgery is broad and deep treatment of extensive superficial melanoma and malignant nodule.
Biopsy should not be partial but total. Once the diagnosis posed a wide surgical excision is required. Margins of excision are selected according to the thickness in millimeters from the primary tumor measured
according to the method of Breslow.
The margin of skin removed around the tumor is 1 cm on both sides for a melanoma less than 2 mm and 3 cm for a thickness greater than 2 mm. Depending on the size of the excision and the topography of the tumor, the procedure is performed under local or general anesthesia. Depending on the topography, these rules may be amended. On the face, a surgical margin of 3 cm on each side is sometimes difficult to achieve. Melanoma toes by amputation were treated at 1 or 3 cm from the edge of the tumor.
For melanoma over 1.5 mm, adjuvant treatments are often suggested: ganglionnaire course, BCG, levamisole, chemotherapy, interferon.
Stage II: regional lymph node metastases
If the clinical examination discovered in an area regional nodal adenopathy farm, removal of the ganglion and its analysis are systematic. The extemporaneous examination to see whether this node is metastatic and implement the same operation the course ganglionnaire complete.
Some research centers are experimenting with interferon, chemotherapy and immunotherapy.
Local recurrence and metastases in transit
By definition, the doctor spoke of “local recurrence” of a melanoma tumor melanin when used in an arbitrary diameter of 5 cm rim of the primary site.
Metastases in transit metastases are cutaneous and / or subcutaneous primif between the site and regional nodal relay.
The risk of local recurrence is low (3 to 5%): it increases when the primary tumor is thick, especially if the margin of excision was inadequate.
The local treatment of metastases and metastases in transit is not well codified: wide excision, chemotherapy, loco-regional node of course.
Stage III (metastases beyond the regional lymph node relay)
Surgical treatment should be considered in cases of single metastases, or small and localized.
The value of further treatment (chemotherapy or immunotherapy) remained uncertain.
Different regimens are used:
* The DTIC (diméthyltriazéno-5-imidazole-4-carboxamide or Déticène);
* The nitroso-ureas (Muphoran);
* Interferons alpha (Roéron, Intron A);
* Alkaloids of periwinkle;
* The cisplatinum.
These schemes are feasible treatment at home or as outpatients at the hospital day and are relatively well tolerated.
The results remain modest in the aggregate. Some patients, however, have a duration of response greater than 3 years.
Other treatments known to the media and general public can not be achieved in some hospitals because of their experimental nature and their toxicity.
Interleukin 2 has been used since 1985 in the treatment of metastatic malignant melanoma. The results appear encouraging.
Current studies seek to improve performance by combining interleukin-2 to chemotherapy with interferon and the infusion of activated cells. The latter method is called “adoptive immunotherapy” cell antitumor activity are administered to the patient and are directly or indirectly to the regression of the tumor.
The cells are of two types:
* LAK cells: incubation of peripheral blood lymphocytes of patients with interleukin leads to the production of cells called LAK (Lymphokine Activated Killer Cells), able to lyse tumor cells;
* The cells TIL (Tumor Infiltrating Lymphocytes) are obtained in a similar manner in 6 weeks from surgical removal of a metastasis of the patient.
The therapeutic results of adoptive immunotherapy seem higher than those of interleukin-2 alone, with little toxicity changed.
However, the complexity of the method (possible failure of cell culture) and its very important cost limit its use.
Chemotherapy followed by bone marrow transplantation has also observed sometimes complete tumor regression in visceral metastases, but with a very high toxicity. In practice, this method is not very used.
Other studies focus on the administration of monoclonal antibodies against gangliosides of the cell surface of the tumor. The first clinical trials were used to observe the answers, but medium-term results are not yet known.
Radiotherapy is used as an analgesic and palliative in metastatic melanoma (especially in bone metastases) and for a reduction in tumor volume
[?] Traitement
L’exérèse chirurgicale des lésions initiales s’impose.
Le seul moyen de traiter efficacement et d’obtenir un pronostic optimal est de dépister précocement la tumeur par l’inspection et de pratiquer une biopsie afin d’apprécier histologiquement son épaisseur.
En effet, la biopsie permet de déterminer au micromètre optique l’épaisseur maximale du mélanome. Le degré d’infiltration lymphocytaire qui reflète l’intervention du système de défense de l’organisme, peut être en rapport avec le degré d’invasion. L’infiltrat lymphocytaire est le plus important dans les lésions les plus superficielles ; il diminue avec la profondeur de l’invasion cellulaire tumorale.
Le taux de survie dépend de l’épaisseur de la tumeur au moment du diagnostic. Aucune récidive ou métastase n’est observée pour des tumeurs d’épaisseur inférieure à 0,76 mm.
Stade 1 : tumeur primitive isolée
L’exérèse chirurgicale large et profonde est le traitement des mélanomes superficiels extensifs et malins nodulaires.
La biopsie ne doit pas être partielle mais totale. Une fois le diagnostic histologique posé, une exérèse chirurgicale large s’impose. Les marges d’exérèse sont choisies en fonction de l’épaisseur en millimètres de la tumeur primitive mesurée
selon la méthode de Breslow.
La marge de peau saine à retirer autour de la tumeur est de 1 cm de part et d’autre pour un mélanome inférieur à 2 mm et de 3 cm pour une épaisseur supérieure à 2 mm. Selon la taille de l’exérèse et la topographie de la tumeur, l’intervention est réalisée sous anesthésie locale ou générale. En fonction de la topographie, ces règles peuvent être modifiées. Sur le visage, une marge d’exérèse de 3 cm de chaque côté est parfois difficile à réaliser. Les mélanomes des orteils sont traités par amputation à 1 ou 3 cm du bord de la tumeur.
Pour les mélanomes de plus de 1,5 mm, des traitements adjuvants sont souvent proposés : évidement ganglionnaire, BCG, lévamisole, chimiothérapie, interféron.
Stade II : métastases ganglionnaires régionales
Si l’examen clinique découvre dans une aire ganglionnaire régionale une adénopathie ferme, l’ablation du ganglion et son analyse sont systématiques. L’examen extemporané permet de savoir si ce ganglion est métastatique et de réaliser dans le même temps opératoire l’évidement ganglionnaire complet.
Certains centres de recherche expérimentent l’interféron, la chimiothérapie et l’immunothérapie.
Récidives locales et métastases in transit
Par définition, le médecin parle de “récidive locale” d’un mélanome lorsqu’une tumeur mélanique apparaît dans un diamètre arbitraire de 5 cm au pourtour du site primitif.
Les métastases in transit sont des métastases cutanées et/ou sous-cutanées entre le site primif et le relais ganglionnaire régional.
Le risque de récidive locale est faible (3 à 5%) : il augmente quand la tumeur primitive est épaisse, surtout si la marge d’exérèse a été insuffisante.
Le traitement des métastases locales et des métastases in transit n’est pas bien codifié : exérèse large, chimiothérapie loco-régionale, évidement ganglionnaire.
Stade III (métastases au-delà du relais ganglionnaire régional)
Le traitement chirurgical doit être envisagé en cas de métastases uniques, ou peu nombreuses et localisées.
L’intérêt d’un traitement complémentaire (chimiothérapie ou immunothérapie) reste incertain.
Différents schémas thérapeutiques sont utilisés :
- Le DTIC (diméthyltriazéno-5-imidazole-4-carboxamide ou Déticène) ;
- Les nitroso-urées (Muphoran) ;
- Les interférons alpha (Roéron, Intron A) ;
- Les alcaloïdes de la pervenche ;
- Le cisplatinum.
Ces schémas constituent des traitements réalisables à domicile ou en ambulatoire à l’hôpital de jour et sont relativement bien tolérés.
Les résultats restent modestes dans l’ensemble. Certains patients ont cependant une durée de réponse supérieure à 3 ans.
D’autres traitements médiatisés et connus du grand public ne peuvent être réalisés que dans quelques centres hospitaliers en raison de leur
caractère expérimental et de leur toxicité.
L’interleukine 2 est utilisée depuis 1985 dans le traitement du mélanome malin métastatique. Les résultats semblent encourageants.
Les études actuelles cherchent à améliorer les résultats par l’association de l’interleukine 2 à des chimiothérapies, aux interférons et à l’infusion de cellules activées. Cette dernière méthode est appelée “immunothérapie adoptive” : des cellules à activité antitumorale sont injectées au malade et participent directement ou indirectement à la régression de la tumeur.
Les cellules sont de deux types :
- Les cellules LAK : l’incubation des lymphocytes du sang périphérique du malade avec de l’interleukine aboutit à la production de cellules appelées LAK (Lymphokine Activated Killer Cells), capables de lyser les cellules tumorales ;
- Les cellules TIL (Tumor Infiltrating Lymphocytes) sont obtenues de manière analogue en 6 semaines environ à partir du prélèvement chirurgical d’une métastase du malade.
Les résultats thérapeutiques de l’immunothérapie adoptive semblent supérieurs à ceux de l’interleukine 2 seule, avec une toxicité peu modifiée.
Toutefois, la complexité de la méthode (échec possible des cultures cellulaires) et son coût très important limitent son utilisation.
La chimiothérapie intensive suivie de greffe de moelle a permis également d’observer des régressions tumorales parfois complètes dans des métastases viscérales, mais avec une toxicité très importante. En pratique, cette méthode reste assez peu utilisée.
D’autres études portent sur l’administration d’anticorps monoclonaux dirigés contre les gangliosides de la surface cellulaire de la tumeur. Les premiers essais thérapeutiques ont permis d’observer des réponses mais les résultats à moyen terme ne sont pas encore connus.
La radiothérapie est utilisée à titre palliatif et antalgique dans les mélanomes métastatiques (notamment dans les métastases osseuses) et pour obtenir une réduction du volume tumoral.